工伤申请表怎么填写

时间:2025-01-06 05:28:58

填写工伤认定申请表时,请遵循以下步骤和注意事项:

使用书写工具

用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚,无涂改。

申请人信息

填写申请人(职工本人、近亲属或工会组织)的详细信息,包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、工作单位等。

若申请人为用人单位或工会组织,需在名称处加盖公章。

用人单位信息

填写用人单位的详细信息,包括单位名称、地址、法定代表人、联系电话等。

工伤事故信息

详细描述工伤事故的发生时间、地点、原因、经过等。

提供相关的证据,如医院的诊断证明、事故现场的照片等。

受伤害情况

填写受伤害的具体部位、程度以及受伤经过。

职业病患者需写明从事何种有害作业、起止时间、确诊结果。

诊断结论

填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论,对于职业病,填写职业病名称。

申请事项

明确表明申请工伤认定的意愿,并填写希望得到的赔偿和保障项目。

签名和日期

申请人需在申请表上签名,并注明申请日期。用人单位也需在申请表上加盖公章,表明对申请表内容的认可。

提交材料

除了申请表外,还需提交受伤害职工的居民身份证、劳动合同文本复印件或与用人单位存在劳动关系的证明材料、医疗机构出具的受伤初诊病历、住院病历、诊断证明书或职业病诊断证明书等。

真实性

填写申请表时必须保证所有信息真实可靠,提供虚假信息可能导致工伤认定申请失败甚至承担法律责任。

请确保所有填写的信息准确无误,并按照上述步骤逐一填写,以确保工伤认定申请的顺利进行。